阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛...如何选择？

抗血小板药物通过抑制血小板聚集防止血栓形成，在动脉粥样硬化性血管疾病（如，冠心病、脑卒中）及介入治疗（如，PCI）后的血栓预防中发挥着重要作用。本文重点总结了常用抗血小板药物的种类、特点、用法用量及最新指南推荐，以供参考。

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抗血小板药物种类及代表药物

根据作用机制，抗血小板药物主要有以下四类：

1.环氧化酶（COX）-1抑制剂

代表药物：阿司匹林、吲哚布芬

2.P2Y12受体抑制剂

代表药物：氯吡格雷、噻氯匹定、普拉格雷（中国未上市）、替格瑞洛、坎格雷洛（中国未上市）

3.磷酸二酯酶抑制剂

代表药物：西洛他唑、双嘧达莫

4.血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂（GPI）

代表药物：替罗非班、依替巴肽、阿昔单抗

另外，目前进入临床使用的还有复方制剂，如氯吡格雷阿司匹林片、阿司匹林双嘧达莫片。

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图1. 常用抗血小板药物作用机制

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常用抗血小板药物作用特点、用法用量及注意事项

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注：ACS：急性冠状动脉综合征；AIS：急性缺血性卒中；详细信息参见说明书，具体用药需遵医嘱。

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抗血小板药物临床应用最新指南推荐意见总结

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《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024）》

★除非存在较高出血风险或禁忌证，确诊后推荐尽早在阿司匹林基础上使用1种P2Y12受体抑制剂，建议首选抗血小板强度更强的替格瑞洛（负荷量180 mg，维持量90 mg，2次/天），当存在替格瑞洛禁忌证、无法获取或无法耐受时建议使用氯吡格雷（负荷量300~600 mg，维持量75mg，1次/天）。双抗疗程至少12个月，对于存在特殊风险的患者可根据其缺血、出血风险进行个体化调整。

★在考虑P2Y12受体抑制剂药物种类的降阶治疗（从强效P2Y12抑制剂转换为氯吡格雷）之前，可行血小板功能或基因分型检测以评估治疗的可行性和风险。

★长期抗血小板治疗：对所有无禁忌证的患者，阿司匹林维持剂量为 75~100 mg，1次/天，用于长期治疗；阿司匹林不耐受或存在禁忌证者，可用P2Y12受体抑制剂替代。

★老年（≥75岁）NSTE-ACS患者，尤其是伴高危出血风险者，P2Y12受体抑制剂可考虑选用氯吡格雷。

★不推荐在冠状动脉造影前常规使用GPI，仅在PCI术中出现无复流或急性血栓并发症等紧急情况时建议使用，或作为冠状动脉旁路移植术（CABG）的过渡性治疗。

《经皮冠状动脉介入治疗指南（2025）》

为防范支架内血栓，患者需要接受PCI前、后的双抗，术中肝素化抗凝和必要时GPI，还需要防范出血风险，该指南给出了PCI术后抗血小板治疗推荐意见（见图2）。

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图2. PCI术后抗血小板治疗推荐意见

《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》

单药抗血小板治疗

★建议AIS患者在发病后24-48小时内服用阿司匹林。对于阿替普酶静脉溶栓治疗的患者，通常推迟到24小时后服用阿司匹林。

★阿司匹林或氯吡格雷单药治疗均可以作为首选抗血小板药物治疗方法。

★不建议替格瑞洛(代替阿司匹林)用于轻型AIS和短暂性脑缺血发作（TIA）的急性期治疗。

★西洛他唑可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗用于高出血风险的AIS患者。

★对于阿司匹林不耐受(有胃肠反应或过敏等)及高出血风险的IS患者，使用吲哚布芬作为替代治疗是可行的；

★不推荐阿昔单抗治疗AIS，替罗非班和依替非巴肽的疗效尚未完全确定，需要进一步研究证实。

双联抗血小板治疗 

★对于轻型AIS（NIHSS评分≤3分）及高危TIA（ABCD2评分≥4分）患者，在发病24小时内启动双联抗血小板治疗[阿司匹林100mg/天，联合氯吡格雷75mg/天（首日负荷剂量300mg）]，持续21天，后单用氯吡格雷75mg/天治疗；

★有条件的医疗机构推荐进行CYP2C19基因检测，明确是否为CYP2C19功能缺失等位基因携带者，以决定下一步的治疗决策。

★对于CYP2C19功能缺失等位基因携带者，推荐给予替格瑞洛（首日负荷剂量180mg，之后每次90mg，每天2次）联合阿司匹林治疗21 天，后单用替格瑞洛治疗，总疗程90 天。

三联抗血小板治疗

★不推荐三联抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷和双嘧达莫）治疗非心源性AIS或TIA 。

主要参考资料：

[1]《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2025)》

[2]《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024）》

[3]《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》（2024）

[4] 阿司匹林说明书

[5] 吲哚布芬说明书

[6] 氯吡格雷说明书

[7] 噻氯匹定说明书

[8] 替格瑞洛说明书

[9] 双嘧达莫说明书

[10] 西洛他唑说明书

[11] 替罗非班说明书

作者：Aimee

排版者：Shylie

审稿者：Chris

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